יום חמישי , אוקטובר 17 2019
ראשי / ביטוח ישיר למבוטח: "יכול להמשיך לעבוד למרות שחלה בסרטן"

ביטוח ישיר למבוטח: "יכול להמשיך לעבוד למרות שחלה בסרטן"

ביטוח ישיר שללה מחולה סרטן גמלת אובדן כושר עבודה - בטענה שהוא יכול לשוב לעבודתו כמכונאי 

אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה

תביעה שהוגשה בימים אלה מתארת פרשיה מקוממת אודות חולה סרטן תושב חולון שעבד כמכונאי ולקה בסרטן ובמחלות נוספות. על פי התביעה, ביטוח ישיר הכירה בו כמי שאיבד את כושר עבודתו, אבל לאחר תקופה של 11 חודשים הפסיקה את העברת הגמלה בטענה שהוא יכול לשוב לעבודה.

לדברי עוה"ד רפאל אלמוג המייצג אותו – האיש, שעקב הטיפולים האינטנסיביים לקה גם במחלה עצבית ובאוסטאופורזיס לא מסוגל לעבוד – ולמעשה הופקר לגורלו.

תושב חולון (60) עבד מנעוריו כמכונאי רכב ומלגזות והיה בעל עסק עצמאי במשך 40 שנה. האיש לקה בסרטן שלפוחית השתן, עבר כריתה של השלפוחית וסבל מסיבוכים ומזיהומים. מצבו התדרדר עד שהיה צורך להנשימו ולהרדימו למשך חודש ימים. האיש עבר תהליך שיקום ארוך וטיפול תרופתי, ואושפז מספר פעמים נוספות, ובעקבות כך, נותר עם מגבלות בריאותיות קשות.

הצטרפו לקבוצת הוואטסאפ חדשות חולון – להצטרפות
רוצים להגיב לכתבה, כנסו לקבוצה – חולון ניוז – כל מה שקורה בעיר

ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי, אליה פנה המכונאי, קבעה כי הוא נמצא לכל הפחות באובדן כושר עבודה זמני במשך חודשים רבים ועד חודש 10/2018 (כולל) – ולאחר מכן תקבע נכותו הצמיתה.

המכונאי, שרכש לפני שנים פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מ'ביטוח ישיר' – פנה אל החברה בבקשה להפעיל את הפוליסה. בתחילה נעתרו ב'ביטוח ישיר' לבקשתו  – ושילמו לו גמלה חודשית בסך 7,500 שקלים, אך כעבור מספר חודשים, הפסיקה החברה לשלם את הגמלה בטענה כי מצבו השתפר – ושהוא מסוגל להמשיך לעבוד. בצר לו, פנה המכונאי לעוה"ד רפאל אלמוג, אשר הגיש בשמו תביעה לביהמ"ש השלום בתל אביב.

אל התביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר מריו סקולסקי, מומחה ברפואה תעסוקתית אשר בדק את המכונאי, וקבע כי הוא איננו כשיר לשוב לעבודתו – ויש לראות בו נכה בשיעור של 100% לצמיתות.

לדברי עוה"ד אלמוג, מלבד למגבלותיו הרפואיות והתפקודיות הקשות מהן הוא סובל, אף מקום עבודה לא יכול להבטיח למרשו את התנאים הסטריליים להם הוא נזקק, ועקב מצבו הבריאותי הוא נקלע למצוקה כלכלית קשה.

עוה"ד אלמוג מבקש בתביעתו מבית המשפט להורות לחברת 'ביטוח ישיר' לשלם למרשו את מלוא תגמולי הביטוח רטרואקטיבית – ולהמשיך לשלם לו גמלה חודשית כל עוד הוא סובל מאובדן כושר עבודה. כמו כן דורש עו"ד אלמוג כי 'ביטוח ישיר' תשיב לתובע את תשלומי הפרמיות אותם שילם עד להגשת תביעתו ולשחררו מתשלום פרמיות בעתיד.

יעניין אותך גם – 
מצטרפים למאבק – תלמידי חולון תומכים בתושבי עזה
מורט עצבים – חילוץ הפעוטה שנתקעה בין סורגי הגדר

לדברי עוה"ד רפאל אלמוג, מרשו סובל מירידה ניכרת במשקלו, מגלי חום, מחוסר שליטה בסוגרים ומבעיות בריאותיות מטרידות נוספות. לדבריו, אף שניסה בתחילה להמשיך ולעבוד באופן חלקי, נאלץ המכונאי לפרוש מעיסוקו עקב חוסר יכולתו לתפקד, וזאת בין השאר מפני שהוא סובל מתחושת שריפה ברגליו ומתעייף אחרי הליכה של כמה מאות מטרים.

בנוסף לכך, נטען בתביעה כי התובע צפוי לעבור בעתיד ניתוח נוסף לכריתת כיס המרה ונאלץ להקפיד באופן יומיומי על גישה לחדרי נוחיות סטרילים שימנעו ממנו התפתחות של זיהומים בשל הקטטר בו הוא נאלץ לעשות שימוש.

ועדה רפואית של המוסד לביטוח הלאומי (המל"ל), אשר בדקה את מצבו הבריאותי של התובע קבעה, כי האיש איבד את כושר עבודתו באופן זמני לפחות – וזאת בשיעור של 100%, עד לאוקטובר 2018. על  פי החלטת המל"ל, לאחר תאריך זה, המל"ל יבחן שוב את זכאותו לגמלת נכות קבועה.

"ביטוח ישיר הודיעה למבוטח כי הוא יכול להמשיך לעבוד"

בעקבות מצבו פנה המכונאי לחברת 'ביטוח ישיר' בתביעה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו מפוליסת אובדן כושר העבודה אותה רכש מהחברה. לדברי עוה"ד אלמוג, על פי הפוליסה, 'ביטוח ישיר' מחויבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח חודשיים בסך  7,500 ₪ במקרה של אובדן כושר עבודה מלא. כמו כן, חברת הביטוח צריכה לפטור את המבוטח מתשלום דמי הביטוח החודשים.

חברת 'ביטוח ישיר' הכירה בתחילה במצבו התפקודי הקשה – ואף שילמה לו תגמולים למשך 7.5 חודשים. אך למרבה הפתעתו, בתום אותה תקופה, קיבל התובע מכתב מ'ביטוח ישיר', ובו התבשר כי מבחינתה הוא כשיר לשוב לעבודה מלאה ואינו זכאי עוד לתגמולי ביטוח על אובדן כושר עבודה.

ד"ר מריו סקולסקי, מומחה ברפואה תעסוקתית שבדק את הגבר מטעם התביעה, קבע כי המכונאי אינו כשיר לחלוטין לשוב לעבודתו – ויש לראות בו נכה בשיעור של 100% לצמיתות. בנוסף ציין ד"ר סקולסקי בחוות דעתו, כי האפשרות של המכונאי בן ה-60 להסב את מקצועו – היא אפסית, וכי מצבו הבריאותי רק צפוי להחמיר בעתיד.

בתביעה אותה הגיש עו"ד אלמוג לביהמ"ש השלום בתל אביב, הוא מבקש בית המשפט לחייב את חברת 'ביטוח ישיר' לשלם למרשו תגמולי ביטוח רטרואקטיביים, וכן ולהמשיך לשלמם כל עוד הוא במצב אובדן כושר עבודה. כמו כן, נדרשת 'ביטוח ישיר' להשיב לתובע את תשלומי הפרמיות אותם שילם עד הגשת תביעתו ולשחררו מתשלום פרמיות בעתיד.

עו''ד רפאל אלמוג. צילום: אפרת ספקטור
עו"ד רפאל אלמוג. צילום: אפרת ספקטור

לפרטים – עו"ד רפאל אלמוג ועו"ד רן שפירא
https://www.rlaw.co.il – ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית
054-3063336

 

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

אולי יעניין אותך גם:

אביבה גולן. צילום: עמי ורדי

אביבה אהובתי